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所 在

院（系）

所在

专业

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班级

本人已认真阅读并完全理解《雷速体育,足球比分网本科学生学籍管理实施细则》（校教发〔2017〕114号文件）第二十六条、第二十七、第二十八、第二十九、第三十条、第三十一条的规定，如有违反，愿意承担取消学籍或退学处理的后果。

以上规定雷速体育已告知本人。

被告知人： 年 月 日

申请

保留

学籍

原因

申请人： 年 月 日

学生

家长

意见

家长签字： 年 月 日

学生

所在

院（系）意见

负责人签字（公章）： 年 月 日

教务处意见

负责人签字（公章）： 年 月 日